Obávaná rakovina prsu je u žen nejčastějším onkologickým onemocněním. Její chirurgickou léčbu zajišťuje ve Zlínském kraji téměř 30 let Jiří Gatěk se svým týmem. Na začátku své kariéry zjistil, že karcinom prsu byl v očích chirurgů na okraji zájmu. Z jeho pohledu jsou ovšem prsa velice důležitá.
„Navíc v případě rakoviny slinivky nebo žaludku je to tak, že bohužel pacienti přes excelentní výkon chirurga často nepřežívají jeden rok. Ale úsilí velkých chirurgů se tam soustředí. U nádorů prsu je to jinak. Většina žen se po léčbě vrací do života,“ říká Gatěk.
Takže proto jste si vybral tu pozitivnější část onkologie?
Měl jsem pocit, že je třeba v uvedené problematice něco udělat. Ovlivnily mě stáže v USA. Organizace odborných oddělení se mi tam velmi líbila, je více soutěživá, a když někdo něco umí, tak se dostane do lepší pozice. Cesta výborného lékaře je obecně v zahraničí kratší oproti našemu systému, kde hodně platí, že je třeba nejdříve zestárnout a pak se možná dostanete na významnější místo. Nádory prsu tam rozhodně nebyly na okraji onkochirurgie. Například v Tampě v onkologickém ústavu, kde ležely ženy s nádorem prsu, bylo zajímavé, že na mnoha místech bylo upozornění o zvlášť ohleduplném přístupu.
Že to je intimní záležitost?
To také, ale víte, v Americe je to trochu kultovní záležitost, mít pěkná prsa.
A jak jsme na tom u nás?
Péče o nádory prsu se dramaticky změnila. Chirurgické možnosti jsou obrovské, prolíná se také s plastikou. Náš zájem je, aby byl nádor odstraněn, pacientka vyléčena a navíc se nemusela stydět jít třeba na plovárnu. Dnes už je to významně mezioborová spolupráce. Po dvaceti letech se nám tady ve Zlíně podařilo sestavit tým, ve kterém je rentgenolog, patolog, chirurg, onkolog. Máme tady screeningové pracoviště a je zde velká koncentrace pacientek s touto diagnózou.
Jiří GatěkMezinárodně uznávaný specialista v onkochirurgii karcinomu prsu a vysokoškolský pedagog se narodil 10. září 1950. Vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci, později získal atestaci z chirurgie I. i II. stupně i atestaci z onkochirurgie. Před dvěma lety mu byl udělen titul docent. Vydal přes padesát odborných publikací a textů, některé jsou součástí lékařských učebnic. Jedna z jeho prací získala prestižní ocenění v japonské Jokohamě. Studijně pobýval v USA, Jižní Koreji, Austrálii, Japonsku či Francii. Je předsedou mamologické sekce chirurgické společnosti Jana Evangelisty Purkyně a členem odborných společností Breast Surgical International a International Society of Surgery. Na konci 80. let pracoval ve zlínské Baťově nemocnici, od roku 1990 je primářem chirurgického oddělení v EUC Klinice ve Zlíně. Specializuje se na operace karcinomu prsu, žaludku a konečníku. |
Počet pacientek se zvyšuje?
Operovávali jsme kolem 50–70 nádorů karcinomu prsu ročně, teď jich máme přes 200. Jsme v desítce nejvytíženějších nemocnic v republice s touto diagnózou.
Potvrdil byste, že díky screeningu má dnes žena s rakovinou prsu větší šance?
Závisí to od toho, kdy pacientka přijde. U časných nádorů, kterých díky screeningu přibývá, je až v 90 procentech trvalé vyléčení. Dnes už diagnostikujeme nádory od velikosti čtyř pěti milimetrů. Pro mě je velká radost, když pacientky přicházejí na roční kontroly a ani si nevybavují, kdy byly na operaci. Pro ně je to tak dávno, že už si na to ani nepamatují. Problém je, že stále existuje skupina žen, které přijdou extrémně pozdě.
Jaký je důvod?
To nevíme, není to dáno ani věkem, ani vzděláním. Byla tady třeba učitelka nebo ředitelka banky. Přišly s prsem ve stavu, kdy se s tím mohlo dělat jen velmi málo, a budoucnost byla nejistá. Asi je to tak, že propásnou okamžik, kdy je stav ještě nadějný, a pak se začnou stydět, protože už je to za limitem. Když s nimi hovořím, tak se ptám, jestli mohu nález na prsu nafotit, abych mohl prezentovat případ, jak by to nemělo vypadat. A ony říkají: Ano, ukažte to, aby ostatní ženy neudělaly to, co já. Těchto stadií ale moc neubývá.
Dá se vůbec zvyknout na to, že oznamujete pacientkám, jak dlouho budou žít?
Není to snadné. Musím se s nimi ztotožnit, nejen být asertivní. Pokud máte naučenou formální frázi, tak je to nedůvěryhodné.
Jak se vám to daří?
Upřímně řečeno, je to vyčerpávající. Když to neděláte s cítěním, pacientky to poznají. Na druhou stranu si musím zachovat odstup, ochrannou bariéru. Musíte si najít správnou míru ztotožnění se s pacientkou. Těší mne, že se vrátí a chce se mnou mluvit. Z toho usuzuji, že se mi podařilo s ní navázat bližší kontakt a ona mi věří. Samozřejmě, je to snazší tam, kde je výhled dobrý. Tam, kde to tak není, musí být člověk opatrnější. Nemůžete situaci zlehčit ani zbytečně vyvolávat obavy. I v těchto případech musíte najít kousek naděje. Pacientky potřebují podpořit, ale ne lacině. Pokud jim pomůže léčitel, tak je to v pořádku. Nemám k nim negativní vztah. Pokud umí dát psychologickou pomoc, je to dobře, protože o to jde.
Pacientce byste to nevyčítal?
Zažil jsem několik nepříjemných zkušeností. Ženy nechaly léčby, šly k léčiteli, a pak se vrátily zubožené. To se jim dopředu snažím vymluvit. Pokud chtějí pít čaje nebo podobně, říkám jim, že je to v pořádku, ale jen ať zváží, aby je to moc nestálo.
Aby do toho nevkládaly příliš naděje?
Neviděl jsem od léčitele vyléčenou ženu, ale spíše naopak, a nebylo jich málo. Pokud to ještě stojí hodně peněz, tak to mi vadí. Pokud někdo podává duševní podporu, je to bohulibá činnost, ale nemohu na tom postavit „kšeft“, když vím, že to nefunguje. To je nekorektní. My se snažíme, aby ženy neměly důvod chodit k léčitelům, abychom jim duševní podporu i naději dali my. A aby jejich život byl kvalitní.
Jak to myslíte?
Pokud bojujeme s nádorem, jsou naše léčebné možnosti omezené. Ale jsem přesvědčený, že to, co tomu může dát samotná žena, je to, aby měla radost ze života. Pokud ji má, tak její duševní pohoda je pro nádor daleko větší soupeř, než když je skleslá, v depresi, ničemu nevěří a loučí se se životem.
Takže psychika hraje roli?
Jednoznačně. O tom jsem bytostně přesvědčený. Některé onkologické problémy dokáže dobrá psychika přibrzdit. Léčba se velmi mění. Hlavně je individuální, šitá na míru, žádné schéma. Snažíme se vybrat léčbu pro každou pacientku zvlášť. K tomu slouží zmíněné mezioborové komise, které jsem viděl v USA a máme je i tady. Není operovaná pacientka s nádorem prsu, která by touto komisí neprošla.
Ale příčinu rakoviny stále neznáme, že?
Neznáme. Genetika je ale čím dál zdatnější, takže víme, že jsou nádory, které jsou geneticky dané. Je jich asi 10 procent. Náš cíl je i v těchto případech vyléčená pacientka, usměvavá a s krásnými prsy.
To je asi čím dál častější jev.
Je to optimističtější než před dvaceti lety. Je to dáno pečlivější prací lékařů i novými možnostmi. Například i patolog více zkoumá, jestli jsme odstranili opravdu kompletní nádor. Máme kvalitnější ozařovací přístroje, které šetří srdce, plíce a paprsek je více zaměřený na původní ložisko. A také máme moderní biologickou léčbu.
Tam jste ale omezení financemi. Nestává se, že k biologické léčbě se dostane až pacient, u kterého nezabrala klasická léčba?
To je mýtus. Případů, které pojišťovna neuhradí, je minimum. Pravdou je, že biologická léčba je omezená jen na určitý typ nádoru.
Netrápí vás, že neléčíte příčinu?
Trápí, hodně. Osudy jsou bolestné, když vidíte mladé ženy, malé děti, těhotné ženy. Není výjimkou, že je pacientka těhotná a má nádor prsu. Ale je to nadějné, našli jsme odborné práce z Houstonu, ze kterých vyplývá, že chirurgie nebude u karcinomu prsu nutná. Že se bude moci léčit bez chirurgického výkonu.
Jak je to možné?
Určitě to nebude teď v dohlednu. Ale faktem je, že u konkrétního typu nádoru, kde je možná biologická léčba, je až šedesátiprocentní kompletní patologická odpověď. Nádor se prostě rozpustí, zmizí. Už dříve byla snaha v případech, kdy rentgen, ultrazvuk ani magnetická rezonance na prsu žádný nádor neprokázaly, tak neoperovat. Ale v mnoha případech se nádor zase vrátil. Práce z Houstonu zjistila, že u vybraných pacientek, u kterých se nádor podařilo kompletně rozpustit, je možné neoperovat, ale pouze sledovat. I u nás máme u 40 procent pacientek ověřeno, že moderní léčba pomáhá a nádor už tam není. U některých je lepší začít s chemoterapií a teprve pak nasazovat chirurgickou léčbu, protože vidíme, jak je chemoterapie účinná. U některých je to zase naopak.
S rakovinou slinivky je to asi složitější.
Tam jsou snahy vědců obrovské, ale nepodařilo se najít preparáty, které by úspěšně doplnily chirurgickou léčbu. U nádoru prsu je řada věcí snazších. Dnes je tendence, aby operace byly co nejméně zatěžující. Dramaticky se zlepšilo i ozařování, takže už se nemusí odstraňovat celý prs, ale pouze nádor. Z tisíce pacientek, které přijdou na preventivní prohlídku, se obvykle karcinom objeví tak u pěti promile, ale převážně se jedná o časná stadia.
Setkáváte se s názorem, že mamograf je škodlivý?
Ano. Někteří lékaři se snaží hledat spíše nevýhody screeningu. Ale za sebe říkám, že posun k časným stadiím odhaleným právě díky screeningu má jednoznačný přínos.
Vzpomínáte si na případ herečky Angeliny Jolie, která si nechala preventivně odstranit oba prsy? Setkal jste se s tím u nás?
Určitě. Jsou dvě kategorie na oboustranné odstranění prsu. U první je to geneticky dané, riziko karcinomu prsu je vysoké a tento požadavek je oprávněný. Pak jsou případy, kdy se objeví nádor, ale riziko, že se objeví i na druhém prsu, není velké.
Pak tedy o odstranění rozhoduje žena sama?
Za svou praxi se snažím ženám vysvětlit, že na prvním místě je jejich vlastní rozhodnutí, jestli prs zachovat, nebo ne. My jim to jen doporučíme. Žena bude ta, která bude žít život s prsem a bude mít strach, jestli se tam nádor neobjeví. Nebo bude mít naopak jizvu, která pro ženu není úplně dobrá, a plastické operace nejsou tak jednoduché, jak by se mohlo zdát. Jsou ženy, u kterých je podle našich pravidel nevhodné zachování prsu. Ale když se rozhodne, že ho odstranit nechce, tak jí stejně dopředu nedokážu říct, jestli udělala dobře, nebo ne, na sto procent. U některých se ukázalo, že se nádor znovu neobjevil.
Stoprocentní jistotu v takových případech nemáte, že?
Přesně tak. Mám jen doporučení. A pak je druhý extrém, když je nádor malinký, není nutné prs odebírat a život se tím nijak nezkracuje. Proto některým ženám vysvětluji, že odstranění celého prsu je zbytečné. Nicméně se nám několikrát stalo, že po čase stejně ty ženy přišly a žádaly nás o odstranění, protože na to nemají nervy. Některá žena je prostě spokojenější a klidnější, když prsa nemá. Některá zase naopak. Citlivé je to u seniorů. Až 40 procent našich pacientek má přes 70 let a 10 procent přes 80. A stává se, že si lékař říká, že v takovém věku už je to jedno a odstraní celý prs. To ale není dobrý přístup.
Proč?
Byla byste překvapená, kolik pacientek to nechce. Máme 88letou pacientku, kterou k nám poslali z jiného pracoviště, kde jí chtěli prs odstranit, a ona nechtěla. Je aktivní, chodí do společnosti a přijde jí to naprosto nepřijatelné. Ženy v tomto věku jsou hrdé a dbají o sebe. A i u nich platí, že lékař musí volbu rozsahu operace vždycky skloubit s lidským pohledem. To považuji za nejtěžší a nejdůležitější. Vybrat takový výkon, se kterým bude spokojená. Ale je to obtížné, takže se pak potřebuji odreagovat.
Třeba u hokejistů, kde jste v lékařském týmu už více než čtyřicet sezon?
Bez toho by to nešlo. Dříve tady každá továrna měla přidělený nějaký sport. My jsme zdědili hokej. Vždycky se mi líbila ta změna klimatu. Je tam jiný druh napětí než na sále. Na zimním stadionu je jiná atmosféra, protože hokejisté se rychle otřepou. Dříve, když jsme s nimi jezdili na zápasy ven, tak byly vztahy silnější. Teď už jezdíme jen na domácí zápasy nebo na play off, ale pořád k nám chodí i bývalí hráči nebo trenéři i se svými rodinami. Vědí, že tady mají zázemí. Mimochodem, ještě za minulého režimu jsem se jednou dostal s hokejisty do Nizozemska do katolické nemocnice, kde byl velmi těsný osobní vztah mezi pacienty a lékaři. Každý lékař měl své pacienty a 2–3 lidi k sobě. Věděl o nich všechno a mně se to velmi líbilo. Mám rád osobní vztah k pacientům. Když se v léčbě něco nedaří, tak se nemáte kde schovat. Na velké klinice je to úplně jinak. Ale oba tyto systémy jsou potřebné, aby si každý mohl vybrat.
Proto jste si vybral ten osobitější?
Chtěl jsem pracovat na místě, kde se všichni znají. To byla má vize. Proto jsem to bral jako výzvu a odešel po revoluci do nově vzniklého Atlasu. Snažíme se tady, aby pacient věděl, kdo ho operoval. A není to vztah podřízený–nadřízený, ale vzájemně rovnocenný. Jsem tělem i duší samaritán. Mám rád, když někomu pomůžu.
Zlínský diabetolog Jaroslav Rybka věřil, že cukrovka bude jednou vyléčitelná. Je příliš naivní myslet si totéž o rakovině?
Cesta budoucnosti, co se týče karcinomu prsu, není chirurgická. Na hůře léčitelných nádorech se ukazuje, že i když se dělají velké chirurgické výkony, pacient přesto přežívá krátkodobě. Tato léčba má své limity. Perspektivu vidím v následné léčbě a biologických preparátech. A věřím, že bude, byť pomalu, ubývat případů s nepříznivým průběhem.
